（养老机构名称）

    我们特此确认：已阅读了上述风险告知书，知晓拒绝乙方转院治疗可能产生的风险。我们不同意对乙方转院治疗，我们自愿承担由此产生的全部风险和后果。    

乙方（签名）：        

代理人（签名或盖章）：        

紧急联系人（签名）：

    日期：    年  月  日

附件16

物品保管协议

保管方(甲方)：           （机构名称）

委托方(乙方)：           （老年人）

代理人：            

甲、乙双方协商一致，就甲方在乙方入住期间为乙方保管物品的事宜，达成如下协议：

一、物品的名称、数量、有效期、包装状况等：