国籍

出生日期

籍贯

户籍地

民族

□汉族  □其他：_______

政治面貌

婚姻状况

□未婚   □已婚   □丧偶   □离异   □未说明婚姻情况  

证件类型

证件号码

文化程度

□文盲半文盲   □小学   □初中   □高中/技校/中专   □大学专科及以上   □不详

原单位

原职业

居住地址

电话

代理人

姓名/名称

关系

手机号码

证件类型

证件号码

通信地址

电子邮箱

紧急联系人

姓名

关系

手机号码

　证件类型

证件号码

通信地址　

电子邮箱

医保定点医院

社保卡号

医疗费用支付方式

□城镇职工基本医疗保险   □城镇居民基本医疗保险   □全公费

□新型农村合作医疗   □商业医疗保险   □全自费   □其他

经济来源

□退休金/养老金   □子女补贴   □亲友资助   □其他补贴：________

入住前住处

□家（□独居   □配偶  □子女  □保姆  □其他：________________）  □医院   

□其他养老机构（名称：____________,入住时间：________离开原因：__________）

入住机构原因

健康状况

既往史

□无   □有：疾病名称：          ，确诊时间          

疾病名称：          ，确诊时间          

□无   □有：手术名称：          ，手术时间          

手术名称：          ，手术时间          

□无   □有：外伤部位：          ，发生时间          

外伤部位：          ，发生时间          

现患疾病

疾病名称：          ，确诊时间：      ，目前状况：             

疾病名称：          ，确诊时间：      ，目前状况：             

就医情况

固定时间就诊：□无   □有（原因：         ，频率___次/___月）

近一年内住院情况：□未住院   □住过院（住院次数：____次）

入/出院时间：______至______，原因：___________，医院名称：___________

入/出院时间：______至______，原因：___________，医院名称：___________

近一年内急诊情况：□未去过   □去过急诊（去急诊次数：___次）

就诊时间：________，原因：___________，医院名称：__________

用药情况

药品名称

剂量

频次

时间

用法

不适症状（近一个月内情况）

□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳痰      □呼吸困难  □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛   □手脚麻木  □视力模糊  □眼花  □耳鸣 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻

□恶心呕吐  □食欲减退   □乳房胀痛    □体位性低血压

□其他：_____________________________________________________

过敏史

药物过敏：□无   □有：                   

食物过敏：□无   □有：                   

环境过敏：□无   □有：                   

老年综合征（近三月内情况）

跌倒：□无    □有：次数、地点                

记忆下降：□无    □有  具体表现               

体重下降：□无    □有：下降重量（kg）                

小便失禁：□无    □有：次数                

睡眠障碍：□无    □有：□睡眠增多 □睡眠减少 □异常行为         

疼痛：□无    □有：疼痛部位                

视力异常：□无    □有：□老视 □近视 □远视，度数（左、右眼）       

听力下降：□无    □有：具体表现                 

精神状况（近三月内情况）

□无   □有：□游走  □日夜颠倒   □语言攻击行为   □肢体攻击行为   □对物品的攻击行为   □妄想   □幻觉   □焦虑/恐惧       □自伤/自杀   □重复行为   □其他状况：            

语言表达

□流利   □含糊   □体语   □失语  □其他：            

其他特别说明事项：

本人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵院。

入住人（签名）：           代理人（签名或盖章）：           紧急联系人（签名）：  

注：1．本表应当如实填写。

2．在选中的“□”打“√”表示确认，不选的在“□”打“×”