授权委托书

委托人：

身份证件号码：

代理人（自然人）：

身份证件号码：

电子邮箱：

代理人（单位）：

法定代表人（或负责人）：

    我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜。

一、代理权限

代理权限为特别授权。

二、委托事项

1.全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项；

2.在养老服务合同履行期间，如果我丧失或者部分丧失民事行为能力，则由代理人担任我的监护人，履行监护职责，代为实施民事法律行为，保护我的人身权利、财产权利以及其他合法权益。

三、委托期限

委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止。

四、效力

1.代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为。对于代理人所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受。

2.本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为养老服务合同的附件。

3.如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书。

委托人（指模并签名）：        日期：  

代理人（指模或盖章）：        日期：