（机构）

    我们已经阅读了上述入住须知，知晓其内容，并承诺严格遵守。特签名确认：

    乙方（签名）：

代理人（签名或盖章）：

紧急联系人（签名）

日期：    年  月  日

附件4

体检报告项目说明

根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》，《体检报告》作为本合同附件4留存。

《体检报告》应包含以下内容：

1.科室检查

（1）一般检查；

（2）内科检查；

（3）外科检查；

（4）视力、色觉检查；

（5）耳鼻喉科检查；

（6）口腔科检查;

（7）其他：           。

2.实验室检查

（1）血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；

（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；

（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰胺转移酶等；

（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；

（6）感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。

3.医技检查

（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；

（2）心电图；

（3）胸部正位X线。

附件5

附件6

设备设施清单