评估日期

照料护理等级

代理人姓名

紧急联系人姓名

基础服务

服务项目

服务内容

备注

咨询服务

□入住咨询 □法律咨询 □心理咨询 □医疗咨询

□护理咨询 □康复咨询 □教育咨询 □服务咨询

□其他咨询：            

膳食服务

□食谱定制 □营养配餐 □食品加工与制作

□其他膳食服务：              

送餐服务

□定期订餐 □按时送餐

□其他送餐服务：                              

医疗服务

□疾病诊治 □健康指导 □预防保健、体检

□药事管理 □医疗相关风险管理及告知

□转诊转院 □其他医疗服务：           

慢病管理：

□慢病监测 □健康咨询 □用药指导

□其他慢病管理服务：            

陪同就医服务

□陪同指定医院就医 □协助挂号

□协助完成各项检查 □协助取药

□其他陪同就医服务：            

心理/精神支持服务

□情绪疏导 □心理支持 □危机干预

□老年人家属心理支持服务

□其他心理/精神支持服务：           

安全保护服务

□安全风险评估 □安全教育 □提供安全设备设置

□其他安全保护服务：           

休闲娱乐服务

□文体活动 □棋牌娱乐 □健身活动 □游艺活动

□影视观看服务  □参观游览

□其他娱乐休闲服务：           

教育服务

□读书 □讲座 □老年大学

□其他教育服务：           

委托服务

□代读、代写书信 □代领物品 □代缴费用

□其他委托服务：           

环境卫生服务

□机构公共区域清洁  频次：           

□老年人居室清洁    频次：           

□其他环境卫生服务：           

洗涤服务

□老年人衣物洗涤      频次：           

□老年人居室布草洗涤  频次：           

□其他洗涤服务：           

购物服务

□代购日常生活物品 □陪同外出购物

□协助老年人使用网络购物

□其他购物服务：           

维修服务

□公共设施设备维修  □老年人居室设备维修

□其他维修服务：           

通信服务

□提供电话设备 □提供互联网上网服务

□其他通信服务：           

交通服务

□提供交通工具运送老年人

□联系交通工具运送老年人

□其他交通服务：           

基础设施服务

□提供居室内基本用电服务

□提供居室内基本用水服务

□提供有线电视收视服务

□提供空调服务

□提供冬季取暖服务

□提供生活饮用水服务

□呼叫应答服务

□其他基础设施服务：           

等级护理照料服务

生活照料服务

个人清洁卫生服务：

□洗脸 □洗手 □洗头 □洗脚 □按摩 □拍背

□协助整理个人物品 □清洁整理床铺 □更换床单位

□其他个人清洁卫生服务：           

穿衣服务：

□更换上衣、裤子 □协助穿衣 □整理衣物

□其他穿衣服务：           

修饰服务：

□梳头 □剃须 □剪指/趾甲 □化妆

□其他修饰服务：           

饮食照料服务：

□经口喂食或水 □鼻胃管喂食或水 □协助用膳

□其他饮食服务：           

如厕照料服务：

□定时提醒如厕 □使用便盆 □使用尿壶

□协助入厕排便、排尿

□其他如厕服务：            

口腔清洁服务：

□刷牙 □漱口 □清洁义齿 □口腔擦拭

□其他口腔清洁服务：           

皮肤清洁服务：

□淋浴 □床上擦浴 □清洗会阴

□其他皮肤清洁服务：           

体位转移应服务：

□进行床上体位转换 □床与轮椅转移 □床与平车转移 □其他体位转移服务：           

便溺照料服务：

□协助进行床上排便 □人工排便   □药物及辅助用品肛注排便 □床上排尿 □更换一次□性护理垫、更换一次性尿裤 □其他便溺服务：           

皮肤护理服务：

□卧床老年人预防压疮 □老年人皮肤观察

□定时更换体位 □清洁皮肤 □使用预防压疮的器具

□其他皮肤护理服务：           

□其他生活照料服务：           

老年护理服务

□老年人综合评估

慢病管理服务：

□老年人慢性非传染性疾病情况制定护理计划 □实施维持性治疗 □观察老年人症状变化、定期检测 □生活方式干预 □健康教育

□其他慢病管理服务：           

病症护理服务：

□常见病症进行观察 □按照医嘱针对护理 □其他病症护理服务：           

护理技术操作服务：

□清洁与舒适管理 □营养与排泄护理 □常见症状护理 □皮肤、伤口、造口护理 □气道护理 □引流护理 □生命体征监测 □急救技术  □常用标本采集 □给药治疗与护理

□其他护理服务：           

□健康指导

□药品管理服务

□其他老年护理服务：           

协助医疗护理服务

□老年人日常生活观察

□协助或指导老年人使用辅助器具

□化验标本的收集送检

□其他协助医疗护理服务：           

康复服务

□康复评定和制定计划  □物理治疗

□作业治疗 □言语治疗 □中医康复治疗

□其他康复服务：           

安宁服务

□疼痛及其他症状护理服务 □舒适照护

□其他安宁服务：           

其他

约定服务

老年人（签名）                                  

代理人（签名或盖章）                            

紧急联系人（签名）                              

                                          年     月     日

注：1．根据乙方的照料护理等级确定相应服务内容。

2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”，未选的在“□”内打“×”。