注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。

         2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。

         3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。    

 小计：1.检查结果为A（符合）的指标为（   ），共（   ）项；

           2.检查结果为B（部分符合）的指标为（   ），共（   ）项；

           3.检查结果为C（不符合）的指标为（    ），共（   ）项，其中基础指标（   ）项、提升指标（   ）项。