乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托书。

乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附件一。

1.2.2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》，《入住登记表》作为本合同附件二。

1.2.3乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字《              养老机构入住须知》，《              养老机构入住须知》作为本合同附件三。

1.2.4乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》。《体检报告》作为本合同附件四。

1.2.5老年人能力综合评估

甲方根据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：

□4级能力完好

□3级轻度失能

□2级中度失能

□1级重度失能

乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五。

第二条 服务地点及服务设施

2.1甲方为乙方提供养老服务的地点为：              （写明养老机构的具体门牌号）。   

2.2乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：

□单间 □双人间 □三人间 □多人间（四人及以上，含四人）

□其他           （例如：包房等）。

2.3乙方选择的具体房间床位为：       。

2.4乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理要求的情况下应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍按本合同约定的房间履行。